Kapcsolat - Mellékhatás esetén értesítendő

MELLÉKHATÁSOK

Abban az esetben ha bármelyik gyógyszerünket alkalmazta és szeretne bejelenteni mellékhatást, kérjük töltse ki a lentebb található mellékhatás bejelentő formunkat, és azonnal kapcsolatba lépünk Önnel.

Lépj kapcsolatba a pharmacovigilancia csapatunkkal

Az Ön biztonsága az elsődleges szempontunk

László Kunos, MD

Pharmacovigilancia
+36 30 643 6850
drug.safety@walmark.hu

Mellékhatás bejelentő

A mellékhatás rövid leírása:^*

A feltételezett mellékhatás dátuma:

Információ a gyógyszer mellékhatását tapasztaló személyről

Születési név:^*

Nem
Férfi Nő

További egészségügyi információ (pl. allergia, terhesség, krónikus megbetegedések…):

A mellékhatás objektív értékelésének érdekében kérjük, adja meg elérhetőségét és munkatársunk rövidesen keresni fogja Önt.

Név:^*

A következő 3 adatból legalább egy megadása szükséges (az adatokat nem rendeljük hozzá a fenti észrevételekhez, csupán a kapcsolat felvételéhez használjuk).

Telefon:^*

E-mail:^*

Információ a gyógyszerről, amely a feltételezett mellékhatást okozta

Gyógyszer neve:^*

Alkalmazott kezelés

Mikortól:
Meddig:

Napi adag:

Elfogyasztott mennyiség:

Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek:

Információ a mellékhatással kapcsolatos fejleményekről

A termék használatának befejeztével megszűnt a reakció:

A termék újbóli használata során ismét jelentkezett a reakció:

Tett-e kísérletet a mellékhatás csökkentésére:

^** - kötelező mezők

Az alábbi jelölőnégyzet bejelölésével Ön hozzájárul a fenti személyes adatok WALMARK (Walmark Kft, 1138 Budapest, Madarász Viktor u. 47-49) által történő feldolgozásához. Az adatokat az Ön beleegyezése alapján dolgozzuk fel, amelyet önként adott meg és melyeket bármikor ingyenesen visszavonhat.

További részletes információkért a személyes adatainak kezeléséről, kérjük menjen az adatvédelmi irányelvek oldalunkra.

Egyetértek az adataim felhasználásával a fenti célokra