Contactează-ne - Raportați reacții adverse

REACȚII ADVERSE

Dacă ai luat oricare dintre medicamentele noastre și dorești să raportezi o reacție adversă, completează Formularul pentru raportarea spontană a reacțiilor adverse de mai jos și echipa de Farmacovigilență te va contacta imediat.

Contactează Echipa noastră de Farmacovigilență

+40 21 316 06 40

RAPORTAȚI REACȚII ADVERSE

Scurtă descriere a reacţiei adverse suspectate:^*

Data primei apariții a reacției adverse la medicament:

1 / Informații despre persoana care a suferit reacția adversă suspectată

Data nașterii (doar anul):^*

Sexul
Bărbat Femeie

Informații suplimentare despre starea de sănătate
(boli cronice, alergii, sarcină):

În scopul de a evalua în mod obiectiv rapoartele privind reacțiile adverse suspectate la medicamente, vă rugăm să completați datele de contact și veți fi contactat imediat de către expertul nostru.

Numele complet:^*

Completați în cel puțin unul dintre următoarele trei câmpuri (datele nu vor fi asociate cu cazul de mai sus, acestea sunt utilizate pentru a vă contacta din nou expertul nostru pentru a identifica informații suplimentare).

Telefon:^*

E-mail:^*

2 / Informații privind medicamentul suspectat că a provocat reacția adversă

Denumirea medicamentului:^*

Data începerii tratamentului:
Data finalizării tratamentului:

Doza zilnică administrată:

Număr lot medicament suspectat:

În plus, medicamentele administrate concomitent:

3 / Informații privind evoluția recției adverse la medicamentul suspectat

S-a ameliorat reacția după întreruperea administrării medicamentului:

A reapărut reacția dupa repetarea consumului medicamentului suspectat:

Ai vizitat un medic?:

^*Câmpuri obligatorii

Prin bifarea căsuței de mai jos, vă oferiți acordul pentru prelucrarea datelor și informațiilor cu caracter personal de mai sus de către WALMARK, o companie cu sediul social pe str. Dinu Vintilă, nr. 11, et. 11, EuroTower Building, sector 2, București. Datele sunt prelucrate pe baza consimțământului dvs. pe care îl acordați în mod voluntar și pe care îl puteți anula gratuit în orice moment.

Pentru informații mai detaliate despre prelucrarea datelor cu caracter personal și despre drepturile dumneavoastră, accesați Politica de confidențialitate.

Sunt de acord cu utilizarea datelor personale pe care le furnizez aici pentru scopurile de mai sus.