Контакти - Докладвайте нежелана реакция

НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ

Ако сте приемали наши лекарствени продукти и искате да докладвате нежелана реакция, моля попълнете формуляра за нежелани реакции по-долу и екипа на Walmark по лекарствена безопасност незабавно ще се свърже с вас.

СВЪРЖЕТЕ СЕ С НАШИЯ ЕКИП ПО ЛЕКАРСТВЕНА БЕЗОПАСНОСТ

Вашата сигурност е нашата основна грижа

+359 886 688 204

ДОКЛАДВАНЕ НА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

Описание на нежеланата реакция:^*

ДАТА НА ПОЯВА НА НЕЖЕЛАНАТА РЕАКЦИЯ:

1/ Информация за лицето евентуално претърпяло нежелана реакция

Година на раждане/ възраст:^*

ПОЛ
МЪЖ ЖЕНА

допълнителна здравна информация
(хронично заболяване, алергия, бременност...):

За да оценим обективно доклада ви за подозирана нежелана реакция, моля оставете контактна информация и нашият специалист ще се свърже с вас.

ПЪЛНИ ИМЕНА:^*

Попълнете поне едно от долните полета, за да може нашите специалисти да се свържат с вас при нужда от допълнителна информация.

Телефон:^*

Email:^*

2/ Информация за лекарствения продукт, евентуално причинил нежелана реакция

име на лекарствения продукт:^*

продуктът е приет (месец/ ден/ година)

ОТ:
ДО:

дневна доза:

партиден номер:

използвани други лекарствени продукти:

3/ Информация за протичането на нежеланата лекарствена реакция

изчезна ли реакцията след прекратяване приема на лекарството:

появи ли се отново реакцията след повторен прием на лекарството:

Посетихте ли лекар?:

^*ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ПОЛЕТА

Отбелязвайки в долната кутийка, вие давате съгласието си WALMARK да обработва вашите лични данни. Walmark, a.s. е компания, регистрирана в Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Република Чехия Id. No.: 00536016 (наричана "Walmark"). Данните се обработват на база доброволно предоставено съгласие, което можете безплатно да оттеглите по всяко време.

За повече информация относно обработването на лични данни и вашите права, моля запознайте се с Политиката ни за лични данни.

Съгласен/ съгласна съм предоставените тук лични данни да се използват за посочените по-горе цели