Kontakt - Kõrvalmõjust teavitamine

KÕRVALMÕJUST TEAVITAMINE

Võtke ühendust, et teavitada kõrvalmõjust

Teie poolt antud teave aitab tõhustada ravimite ohutusjärelvalvet.

+370 687 15226

KÕRVALMÕJUST TEATAMISE VORM

Lühike kõrvaltoime kirjeldus:^*

Kahtlustatud kõrvaltoime kuupäev:

1. Teave inimesest, kes koges ravimi kõrvalmõju

Sünniaasta/vanus:^*

Sugu
Mees Naine

Täiendav terviseinfo
(kroonilised haigused, allergiad, rasedus...):

Kõrvalmõjude objektiivse hindamise huvides palun jätke oma kontaktandmed, et meie ekspert saaks koheselt ühendust võtta.

Ees- ja perekonnanimi:^*

Palun täitke vähemalt üks kolmest alljärgnevast (andmed ei ole seostatud ülal toodud raportiga, neid kasutatakse ainult järelkontaktiks meie eksperdi poolt või lisainformatsiooni küsimiseks)

Telefon:^*

E-mail:^*

2. Teave kahtlustatud ravimist (ravim, mis võis põhjustada kõrvalmõju)

Ravimi nimetus:^*

Toote kasutamise aeg (päev/kuu/aasta)

kasutatud alates:
kasutatud kuni:

Kasutatud päevane annus:

Partii nr.:

Samaaegne ravi teiste ravimitega:

3. Teave ravimi kõrvalmõju avaldumisest

Kõrvalmõju kadus pärast ravimi kasutamise lõpetamist:

Ravimi uuesti kasutamisel esines jälle kõrvalmõju:

Kas võtsite ühendust arstiga? Kas kõrvaltoime leevendamiseks kasutati mingeid vahendeid?:

Tehes linnukese allolevasse kasti, annate nõusoleku oma ülaltoodud isikuandmete töötlemiseks ettevõttele Walmark a.s., aadressil Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Tšehhi Vabariik, Id. No.: 00536016 (edaspidi “WALMARK”). Andmeid töödeldakse vastavalt teie nõusolekule, mille olete andnud vabatahtlikult ja võite selle igal ajal tagasi võtta.

Annan nõusoleku oma isikuandmete töötlemiseks eelmainitud eesmärkidel.