Susisiekite su mumis - Pranešti apie nepageidaujamą reakciją

NEPAGEIDAUJAMA REAKCIJA

Jei vartojote kuriuos nors mūsų vaistus ir norėtumėte pranešti apie nepageidaujamą reakciją, prašome užpildyti toliau pateiktą Nepageidaujamos reakcijos formą ir „Walmark“ farmakologinio budrumo komanda nedelsiant su jumis susisieks.

SUSISIEKITE SU MŪSŲ FARMAKOLOGINIO BUDRUMO KOMANDA

„Jūsų saugumas – mūsų svarbiausias rūpestis“

Ignas Keras

Kvalifikuotas asmuo, atsakingas už farmakologinį budrumą
+370 5 210 19 40
drug.safety@walmark.lt

Pranešimas apie NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ

Trumpas šalutinio poveikio apibūdinimas:^*

Įtariamo šalutinio poveikio data:

1. Informacija apie asmenį, patyrusį vaistų šalutinį poveikį:

Gimimo data (užtenka gimimo metų):^*

LYTIS
VYRAS MOTERIS

Papildoma informacija apie sveikatos būklę (lėtinės ligos, alergijos, nėštumas ir pan.):

Siekdami objektyviai įvertinti jūsų pranešimą apie įtariamą šalutinį vaistų poveikį, prašome nurodyti savo kontaktinius duomenis, kad su jumis iškart galėtų susisiekti mūsų ekspertai.

VARDAS, PAVARDĖ:^*

Nurodykite bent vieno iš susisiekimo būdų duomenis (duomenys nebus naudojami nagrinėjant pateiktą atvejį; jie reikalingi tik tam, kad mūsų ekspertai galėtų vėliau su jumis susisiekti dėl papildomos informacijos).

Telefon:^*

E-mail:^*

2. Informacija apie įtariamus vaistus (kurie sukėlė šalutinį poveikį)

Vaisto pavadinimas:^*

Taikytas gydymas vaistais

Pradėta taikyti::
Taikyta iki::

KOKIA DOZĖ VARTOTA KASDIEN:

Partijos numeris:

Lygiagrečiai taikytas gydymas vaistais:

3. Informacija apie šalutinio vaistų poveikio eigą:

Ar poveikis dingo nustojus vartoti vaistą?:

Ar poveikis vėl atsirado dar kartą panaudojus medicinos produktą?:

Ar buvo imtasi kokių nors priemonių šalutiniam poveikiui sumažinti?:

^*PRIVALOMI LAUKELIAI

Pažymėdami toliau esantį langelį sutinkate, kad UAB WALMARK tvarkytų jūsų pateiktus asmens duomenis, UAB WALMARK registruota Mėnulio g. 7, Vilnius. Į.k. 300060242(toliau Walmark). Duomenys tvarkomi jūsų sutikimo, kurį duodate savanoriškai ir kurį bet kuriuo metu galite atšaukti, pagrindu.

Daugiau informacijos apie asmens duomenų tvarkymą ir savo teises ieškokite mūsų Privatumo politikoje.

Sutinku, kad čia pateikti mano asmens duomenys būtų naudojami pirma nurodytais tikslais.