Kontakti - Ziņot par blakusparādībām

Ziņojums par blakusparādībām

Ja esat lietojis kādu no mūsu produktiem un vēlaties ziņot par blakusparādībām, lūdzu, aizpildiet zemāk esošo blakusparādību ziņojuma formu. Ar jums sazināsies Walmark atbildīgā persona par farmakovigilanci

Kontakti ziņojumiem par blakusparādībām

"Mums rūp jūsu drošība"

+370 687 15226

Ziņojums par blakusparādībām

Īss blakusparādību apraksts:^*

Datums, kad tika novērotas blakusparādības:

1. Informācija par personu, kas saskārusies ar preparāta blakusparādībām

Dzimšanas dati (pietiek ar dzimšanas gadu):^*

DZIMUMS
VĪRIETIS SIEVIETE

Papildus informācijas par veselības stāvokli (hroniskas saslimšanas, alerģija, grūtniecība..):

Lai objektīvi novērtētu jūsu iesniegto ziņojumu par blakusparādībām, lūdzu, norādiet savu kontaktinformāciju, lai mūsu speciālists var ar jums sazināties

VĀRDS:^*

Aizpildiet vismaz vienu no trim datu lauciņiem (dati netiks saistīti ar augstākminēto informāciju, tie ir nepieciešami tikai mūsu speciālistam, ja nepieciešamas noskaidrot papildinformāciju)

TĀLRUŅA NUMURS:^*

E-PASTS:^*

2. Informācija par zālēm ( zāles, kas varēja izraisīt blakusparādības)

Zāļu nosaukums:^*

Zāļu lietošana

Lietotas no:
Lietota līdz:

LIETOTĀ DIENNAKS DEVA:

Partijas numurs:

Vienlaicīgi lietoti medikamenti:

3. Informācija par blakusparādību norisi

Reakcija izzuda pēc medikamenta lietošanas pārtraukšanas?:

Parādījās atkārtota reakcija pēc produkta atkārtotas lietošanas?:

Vai tika veikti jebkādi pasākumi, lai mazinātu blakusparādību reakciju?:

^*Obligāti aizpildāmie lauki

Pārbaudot zemāk redzamo lodziņu, jūs piekrītat iepriekš minēto personas datu apstrādei, ko veic WALMARK, a.s., uzņēmums, kura juridiskā adrese ir Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Id. Nr .: 00536016 (turpmāk “WALMARK”). Datus apstrādā, pamatojoties uz jūsu piekrišanu, kuru jūs piešķirat brīvprātīgi un jebkurā laikā jūs varat to atcelt bez maksas.

Lai iegūtu sīkāku informāciju par personas datu apstrādi un jūsu tiesībām, apmeklējiet Privātuma politiku.

Es piekrītu šeit sniegto personas datu izmantošanai iepriekš minētajiem mērķiem.