Kontaktujte nás - Nahlásenie nepriaznivej reakcie na prípravok

NEŽIADUCE ÚČINKY

Na nahlásenie nežiaducich účinkov, prosím, vyplňte formulár nižšie a naše oddelenie farmakovigilancie vás bude kontaktovať späť.

KONTAKTUJTE NÁŠ TÍM FARMAKOVIGILANCIE

,,Vaša bezpečnosť je naším primárnym záujmom."

Dana Ťažká

Kvalifikovaná osoba zodpovedná za farmakovigilanciu
+421 905 747 753
drug.safety@walmark.sk

Hlásenie nežiaduceho účinku

Stručný popis nežiaduceho účinku::^*

Dátum výskytu podozrenia na nežiaduci účinok:

1. Informácie o osobe, u ktorej sa vyskytlo podozrenie na nežiaduci účinok liečiva

Dátum narodenia (stačí len rok):^*

Pohlavie
muž žena

Doplňujúce informácie o zdravotnom stave (chronické ochorenie, alergie, tehotenstvo,…)::

V záujme objektívneho zhodnotenia vášho hlásenia na podozrenie na nežiaduci účinok, zanechajte prosím svoje kontaktné údaje a budete bezprostredne kontaktovaný našim odborníkom

Meno:^*

Vyplňte aspoň jeden z troch nasledujúcich údajov (tieto údaje nebudú spájané s vyššie uvedeným prípadom, slúžia len pre spätné kontaktovanie našim odborníkom na zistenie prípadných ďalších informácií).

Telefón:^*

E-mail:^*

2. Informácie o liečive (liek podozrivý z vyvolania nežiaduceho účinku)

Názov liečiva::^*

Prípravok podávaný od:
Prípravok podávaný do:

Užívaná denná dávka:

Číslo šarže:

Ďalšie, súčasne užívané liečivá::

3. Informácie o priebehu nežiaduceho účinku liečiva

Odoznela reakcia po vysadení liečiva:

Objavila sa reakcia znovu po opätovnom nasadení liečiva:

Bolo vykonané nejaké opatrenie na zmiernenie nežiaduceho účinku::

^*Povinné políčka

Zaškrtnutím políčka nižšie poskytujete spoločnosti WALMARK, a.s., so sídlom na adrese Oldřichovice 44,73961 Třinec, IČO: 00536016 (ďalej len WALMARK) súhlas so spracovaním vyššie uvedených osobných údajov. Tieto údaje sa spracovávajú na základe Vášho súhlasu, ktorý poskytujete dobrovoľne a ktorý môžete kedykoľvek zadarmo zrušiť.

Podrobnejšie informácie o spracovaní osobných údajov nájdete v Zásadách ochrany osobných údajov.

Súhlasím s použitím osobných údajov, ktoré tu poskytujem, na vyššie uvedené účely.